เอามาฝากสำหรับคนปวดนั่น ปวดนี่ อาจจะช่วยได้ MFP

[Jeng]

Myofascial Pain Syndrome

Myofascial pain syndrome (MFP) เป็นอาการปวดตามกล้ามเนื้อเฉพาะส่วนหนึ่งส่วนใดของร่างกาย มักปวดเป็นบริเวณกว้างโดยที่ผู้ป่วยไม่สามารถระบุตำแหน่งที่ปวดได้ชัดเจน นับเป็นโรคในกลุ่ม non-articular rheumatism ที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุสำคัญอันดับแรกของผู้ป่วยทีมาด้วยอาการปวดกล้ามเนื้อ พบบ่อยในวัยทำงานทุกสาขาอาชีพ ความรุนแรงจะแตกต่างกันไปในแต่ละคน อาจปวดเพียงเล็กน้อยเป็นครั้งคราวแล้วหายได้เองหรือปวดรุนแรงกระทั่งขยับไม่ได้ ส่วนใหญ่จะเป็น ๆ หาย ๆ เรื้อรังไม่ถึงขั้นรุนแรงแต่สามารถบั่นทอนความสุขในการดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วยได้มาก
MFP อาจเกิดขึ้นเองในคนปกติที่ไม่มีโรคประจำตัวใด ๆ เรียกกว่าเป็น primary MFP  หรือ พบร่วมกับโรคอื่น เช่น พบร่วมกับการติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย พบในผู้ป่วยโรคลูปุส โรคผิวหนังแข็ง หรือโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ กลุ่มนี้เรียกว่าเป็น secondary MFP ซึ่งการรักษาในกลุ่มนี้จะขึ้นกับการรักษา underlying disease เป็นหลัก

ลักษณะทางคลินิก
อาการ: ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาด้วยอาการปวดกล้ามเนื้อบริเวณส่วนบนของลำตัวข้างใดข้างหนึ่ง เช่น ปวดแขน ปวดสะบัก ปวดต้นคอ หรือแผ่นหลัง มักจะปวดล้า ๆ ที่กล้ามเนื้อโดยไม่สามารถระบุตำแหน่งของอาการปวดได้ชัดเจน บางรายมาด้วยอาการปวดหลังตอนล่างส่วนต่อกับสะโพก หรือปวดขา เวลาที่ปวดมักจะไม่แน่นอนบางครั้งปวดหลังทำงานนานๆ บางครั้งปวดกลางคืนขณะนอนจนทำให้นอนไม่หลับ ดีขึ้นบ้างเมื่อกินยาแก้ปวดแต่มักจะกลับเป็นซ้ำอีก แต่ที่สำคัญคือผู้ป่วยจะต้องไม่มี systemic symptom เช่น ไข้ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย หรือ น้ำหนักลด
ถ้าปวดรุนแรงผู้ป่วยมักจะเกร็งไม่ยอมขยับเขยื่อน การขยับจะกระตุ้นให้ปวดมากขึ้น บางรายเดินคอแข็งไม่สามารถเหลียวหน้าไปมาได้  อิริยาบทที่ไม่เป็นธรรมชาติจะส่งผลต่อไปยังการทำงานของกล้ามเนื้อมัดอื่นๆที่อยู่ข้างเคียงทำให้เสียสมดุลย์ในการทำงานและเพิ่มความเครียดให้แก่กล้ามเนื้ออื่นๆ ทำให้อาการปวดทวีความรุนแรงยิ่งขึ้น

ตรวจร่างกาย: ตรวจไม่พบ sign of inflammation ในบริเวณที่ปวดไม่ว่าจะเป็นที่ข้อต่อหรือผิวหนัง แต่จะคลำได้จุดกดเจ็บเป็นก้อนขนาด 1 เซนติเมตร (เกิดจากกล้ามเนื้อหดเกร็ง) อยู่ลึกลงไปในมักกล้ามเนื้อ เรียกว่า trigger point ถ้าเพิ่มแรงกดไปที่จุดนั้นมักจะทำให้ผู้ป่วยสะดุ้งจากอาการปวดรุนแรง เรียกว่า jump sign และมักปวดร้าวไปตามตำแหน่งที่ผู้ป่วยรู้สึกปวดในระยะแรก ซึ่งเรียกเป็น reference zone ของ trigger point นั้นๆ

ตำแหน่งของ trigger point ที่ควรตรวจหา ได้แก่
1. หลังศีรษะ: บริเวณ occiput ตรงจุดเกาะของ suboccipital muscle
2. ต้นคอ: บน interspinatous ligament ระหว่าง C5-C7
3. ไหล่: บริเวณจุดกึ่งกลางของ upper border ของ trapezius muscle
4. สะบักหรือหลังส่วนบน: ตรง medial aspect ของ supraspinatous muscle เหนือ scapular spine
5. กระดูกหน้าอก: upper border of 2nd  costochondral junction
6. แขน: ที่มัดกล้ามเนื้อ extensor digitorum muscle ถัดจาก lateral epicondyl ลงไปประมาณ 2 เซนติเมตร
7. แก้มก้น: upper outer quadrant ของ gluteal muscle
8. สะโพก: just behind greater trochanter
9. ขา: บริเวณ fat pad เหนือเข่าด้านใน

ปัจจัยชักนำ
MFP ไม่ใช่โรคประสาท ปัจจัยชักนำมักเกิดจากปัญหาทางกายภาพ เนื่องจาก
1. การใช้อิริยาบทที่ไม่ถูกสุขลักษณะ เป็นปัจจัยชักนำที่พบได้บ่อยที่สุด เช่น เดินคอยื่นไหล่งุ้มหรือหลังแอ่นมากเกินไป นอนคว่ำอ่านหนังสือหรือเขียนหนังสือ นั่งตัวเอนหลังไม่ชิดพนักเก้าอี้ ทำงานอยู่ในท่าเดียวติดต่อกันนานๆซึ่งมักจะเกี่ยวข้องกับอาชีพ เช่น ทันตแพทย์ที่นั่งทำฟันผู้ป่วยทั้งวัน พนักงานรับโทรศัพท์ที่ต้องหนีบหูโทรศัพท์ไว้ที่ซอกคอ พยายามเกร็งตัวฝืนธรรมชาติมากเกินไป เช่น เดินหน้าเชิดตัวตรง นอนกัดฟัน
2. การขาดการออกกำลังกาย หรือ ใช้กายอุปกรณ์มากเกินความจำเป็น เช่น สวมปลอกเข่า หรือ ใส่ lumbar support โดยไม่จำเป็น ทำให้กล้ามเนื้อฝ่อลีบเนื่องจากไม่ได้ใช้งาน
3. เป็นผลจากความผิดปกติทางกายภาพที่ซ่อนเร้นอยู่ เช่น ขาสองข้างสั้นยาวไม่เท่ากัน กระดูกหลังคด หรือ ไหล่ลาดมากเกินไป  
สภาพอารมณ์อาจมีส่วนกระตุ้นให้เกิด MFP ได้บ้าง เช่น วิตกกังวล ตื่นเต้นง่าย ซึมเศร้า โมโหหรือโกรธง่าย แต่ก็มักจะมีปัจจัยชักนำทางกายภาพร่วมด้วย ความสัมพันธ์ระหว่างความเครียดกับการเกิด MFP นั้นไม่เด่นชัดเหมือนโรค fibromyalgia ที่มีความสัมพันธ์กับสภาพอารมณ์อย่างชัดเจนกระทั่งมีผลต่อการพยากรณ์โรค

การวินิจฉัยแยกโรค
1. Fibromyalgia syndrome (FMS) เป็นโรคที่อาจทำให้สับสนกับ MFP บ่อยที่สุด เนื่องจากมีลักษณะทางคลินิกที่คล้ายกันหลายอย่าง ตรวจพบ trigger ponit ที่มี reference zone ได้เหมือนกัน แต่ผู้ป่วย FMS จะมีอาการปวดรุนแรงกว่า มีส่วนเกี่ยวข้องกับจิตใจมากกว่า เช่น นอนไม่หลับ ซึมเศร้า อ่อนเพลีย โรคนี้รักษายากและมีการพยากรณ์โรคไม่ดี การวินิจฉัยแยกโรคทั้งสองออกจากกันให้ดูในตารางประกอบ
อาการทางคลินิก Fibromyalgia syndrome Myofascial pain syndrome
อาการปวด ปวดทั่วร่างกาย ปวดเฉพาะที่
อาการอ่อนเพลีย พบบ่อยกว่า ไม่ค่อยพบ
Morning stiffness พบบ่อยกว่า ไม่ค่อยพบ
Trigger points พบมากกว่า 11 จุด พบเฉพาะที่ 1-2 จุด
การรักษา ออกกำลังกาย,
ใช้ยาช่วยให้หลับสนิท ให้การรักษาเฉพาะที่
พยากรณ์โรค มีแนวโน้มที่จะเป็นเรื้อรัง รักษาหาย แต่มักเกิดซ้ำ
2. migraine headache
3. peripheral neuropathy
4. temporal arthritis
5. temperomandibular joint arthritis
6. cervical spondylosis
7. tension headache
8. muscle strain
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทุกอย่างจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ ในทางปฏิบัติไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการถ้าสงสัยว่าจะเป็น primary MFP เพราะสามารถวินิจฉัยได้จากประวัติและการตรวจร่างกาย ยกเว้นถ้าตรวจพบว่าผู้ป่วยมี systemic symptom หรือตรวจพบอาการแสดงในระบบอื่นที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคจึงจะพิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม

การรักษา
ขั้นตอนในการรักษา MFP ประกอบด้วย
1. ต้องแน่ใจในว่าผู้ป่วยเป็น MFP มีปัจจัยอะไรเป็นตัวชักนำ มีโรคประจำตัวอื่นๆร่วมด้วยหรือไม่
2. ทำการประเมินว่าผู้ป่วยมี trigger points ทั้งหมดกี่ตำแหน่ง  
3. การรักษา MFP
3.1 รักษาโดยตรงที่ trigger points
3.2 บริหารกล้ามเนื้อที่อยู่ใกล้เคียง
3.3 กำจัดปัจจัยชักนำ หลีกเลี่ยงปัจจัยเสียง
4. ให้การรักษาโรคประจำตัวอื่น ๆ ที่พบร่วมด้วย เช่น โรคลูปุส โรคข้ออัเสบรูมาตอยด์ เป็นต้น

การรักษา trigger points
วัตถุประสงค์: เพื่อบรรเทาอาการปวดโดยทำให้กล้ามเนื้อบริเวณ trigger point คลายตัว ซึ่งทำได้หลายวิธี คือ
1. นวดคลึงกล้ามเนื้อเฉพาะที่
2. ให้ความร้อนลึกโดยใช้ ultrasound  
3. ประคบอุ่นหรือประคบเย็น
4. พ่นยาให้เกิดอาการชาเฉพาะที่  
5. ฉีดยาชาเข้าที่ตำแหน่งของ trigger point โดยตรง  
6. ฝังเข็มหรือกระตุ้นเส้นประสาทผ่านทางผิวหนังด้วยไฟฟ้า (transcutaneous electrical nerve stimulation)
7. กินยาบรรเทาอาการปวดหรือยาคลายกล้ามเนื้อระยะสั้น
การรักษาที่ง่ายและสะดวกในทางปฏิบัติ คือ ใช้วิธีกดนวดเพื่อคลายกล้ามเนื้อบริเวณ trigger points ถ้าปวดมากจนขยับไม่ได้อาจฉีดยาชาเข้าที่ตำแหน่งของ trigger point เพื่อบรรเทาอาการปวด

การบริหารกล้ามเนื้อ
วัตถุประสงค์: เพื่อลดอาการปวดและป้องกันไม่ให้โรคเกิดซ้ำ แบ่งออกเป็น
1. การบริหารเพื่อยืดกล้ามเนื้อ (stretching exercise) ควรให้ผู้ป่วยเริ่มทำตั้งแต่ระยะแรกเพื่อตัด vicious cycleของอาการปวด การยืดกล้ามเนื้อโดยเฉพาะตำแหน่งที่มีอาการปวดจะช่วยบรรเทาอาการปวดได้มาก
2. การบริหารเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strengthening exercise) ต้องทำควบคู่ไปกับการบริหารเพื่อยืดกล้ามเนื้อเสมอ การเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อจะช่วยป้องกันไม่ให้กล้ามเนื้อบาดเจ็บง่ายขณะใช้งาน
3. การออกกำลังกายชนิดแอโรบิก เป็นการรักษาในระยะยาว เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของร่างกายและระบบไหลเวียนเลือด การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอจะช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิด MFP ลงได้

กำจัดปัจจัยชักนำและหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง
วัตถุประสงค์: เพื่อป้องกันไม่ให้โรคเกิดซ้ำโดยการปรับเปลี่ยนการใช้อิริยาบทให้ถูกสุขลักษณะ ให้ผู้ป่วยฝึกฝนกระทั่งเกิดความเคยชินกับการใช้ท่าทางที่ถูกต้อง ดังต่อไปนี้
1. ทำงานในลักษณะที่กล้ามเนื้ออยู่ในสมดุล หลีกเลี่ยงการนั่งตัวเอียง หรือ นอนอ่านหนังสือ
2. ศีรษะควรตั้งตรง หลีกเลี่ยงการก้มคอนานๆ
3. อย่าปล่อยให้ไหล่งุ้มหรือเดินหลังโกง
4. งดการเคี้ยวหมากฝรั่งโดยเฉพาะรายที่ตรวจพบ trigger point อยู่ที่กล้ามเนื้อบนใบหน้า
5. ถ้าจำเป็นต้องทำงานติดต่อกันนานๆ ควรมีช่วงหยุดพักเพื่อยืดกล้ามเนื้อเป็นระยะๆ ป้องกันไม่ให้กล้ามเนื้อหดเกร็ง
6. สำหรับผู้ที่มีอาการปวดต้นคอหลังตื่นนอนแนะนำให้นอนตะแคงหรือนอนหงายโดยใช้หมอนหนุนซอกคอ
7. ถ้าตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างของร่างกายควรจัดการแก้ไขให้เหมาะสม เช่นเสริมรองเท้ากรณีขายาวไม่เท่ากัน

พยาธิสรีรวิทยา
ขณะนี้ยังไม่ทราบว่า MFP นั้นเกิดขึ้นได้อย่างไร แต่พบว่าไม่เกี่ยวกับการอักเสบของกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาท เชื่อกันว่ากล้ามเนื้อตอบสนองไวผิดปกติต่อสิ่งเร้าหรือปัจจัยชักนำ ต่างจากกลไกการเกิด fibromyalgia syndrome ที่เชื่อว่าความผิดปกติอยู่ที่ระบบประสาทกลาง ไวต่อการรับรู้ผิดปกติ ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางเมตาโบลิสมในเซลล์กล้ามเนื้ออย่างต่อเนื่องจนกลายเป็นการเปลี่ยนแปลงอย่างถาวรภายหลัง

สรุป
MFP เป็นโรคที่พบบ่อยและถือเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศ  โรคนี้เป็นโรคที่จัดได้ว่ารักษาให้หายขาดและป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำได้หากผู้ป่วยได้รับคำแนะนำและฝึกฝนให้รู้จักวิธีการปฏิบ้ติตัวที่ถูกต้อง ความสูญเสียทางเศรษฐกิจเกิดจากความล้มเหลวในการรักษาเนื่องจากแพทย์มีเวลาให้กับผู้ป่วยน้อยเกินไปมุ่งแต่จะใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการปวดเท่านั้น ความสำเร็จของการรักษาอยู่ที่แผนการรักษาในระยะยาวซึ่งจะต้องครอบคลุมปัญหาของผู้ป่วยอย่างครบถ้วนโดยเฉพาะปัจจัยชักนำที่ทำให้เกิดโรค

เอกสารอ้างอิง
1. Fricton JR. Myofacial pain. Baillieres Clin Reumatol 1994; 8:857-80
2. Klipple JH, Dieppe PA. eds. Rheumatology 3rd ed, Mosby : Philadelphia 1997
3. Ball GB, Koopman WJ. Clinical Rheumatology. Philadelphia : WB Saunders, 1986
4. Klippel JH. Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Atlanta : Arthritis Foundation, 1997
5. Bennett RM. Multiple presentations of the fibromyalgia syndrome : a critical analysis of symptoms of effective management. 59th ACR meeting, 1994

[gradius173]

เป็นโรคที่พบบ่อยมากจริงๆครับ
การรักษามักได้ผลไม่ค่อยดี เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติตามที่แพทย์สั่งได้ ผู้ป่วยมีแนวโน้มจะชอบใช้ยามากกว่าจะปฎิบัติตัว เนื่องจากการทานยาง่ายกว่าการเปลี่ยนรูปแบบการใช้ชีวิต หรือลักษณะงานที่ทำ